平成 年 月 日
収 蔵 品 等 使 用 許 可 申 請 書
浦添市教育委員会教育長 殿
申請者 住 所 氏 名 印 所 属 電 話 Ｅメール
以下のとおり収蔵品等の使用許可を申請します。 使 用 目 的
使 用 日 時 使 用 方 法
掲 載 す る 出 版 物 ・ 論文等
表題 編集者名 発行所 発行年月日 申請を許可する上での特記 事項等（管理者側記入欄）
許可を求める収蔵品等の名称 件数 備考
□ 以上 □ 裏面に続く
許可条件
１ 申請内容以外の用途で使用しないこと。
２ 使用によって生ずる著作権法上その他の責任は、使用許可申請者自身が負うこととなります。
３ 使用にあたっては申請する収蔵資料が、浦添市教育委員会所蔵（提供）であることを明示すること。
４ 掲載した出版物等は、１部を浦添市教育委員会に寄贈すること。
５ 申請内容によっては、別途、許可条件を追加する場合があります。
